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※税込価格　出張料は別途いただきます。

椅子に座ることができますか？
できる
できない
前かがみはできますか？
できる
できない
感染症の有無
無し
有り
訪問先のお借りできる駐車場の有無
有り
無し
施術時のお立合い
可能
不可

基本的に立ち合いをお願いしております。

施術希望日時①
年
月
日

可能な限り第三希望までお書きください。

ご希望の時間帯
午前（9:00〜12:00）
午後（12:30〜17:00）
終日OK（9:00〜17:00）
施術希望日時②
年
月
日

可能な限り第三希望までお書きください。

ご希望の時間帯
午前（9:00〜12:00）
午後（12:30〜17:00）
終日OK（9:00〜17:00）
施術希望日時③
年
月
日

可能な限り第三希望までお書きください。

ご希望の時間帯
午前（9:00〜12:00）
午後（12:30〜17:00）
終日OK（9:00〜17:00）
スタイリストの希望（性別）
男性
女性
どちらでも良い

ご希望に答えられない場合がございます。

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